Корь

Корь
Иллюстрации детей, больных корью и скарлатиной.
МКБ-11	1F03
МКБ-10	B05
МКБ-9	055
DiseasesDB	7890
MedlinePlus	001569
eMedicine	derm/259

Корь — высококонтагиозное острое инфекционное заболевание, которое вызывает вирус кори, передающийся воздушно-капельным путём. До массовой вакцинации вспышки кори встречалась чрезвычайно часто, особенно среди детей до пяти лет, и часто приводили к летальному исходу. С распространением вакцины отчасти удалось снизить уровень заболеваемости. В основном корь проявляется кашлем, насморком, конъюнктивитом, болью в горле, лихорадкой и характерной, пятнистой сыпью на коже.

В англоязычных странах у кори есть два названия: measles (от лат. misellus — «несчастный») и rubeola (от лат. rubeolus — «красноватый»). Другая вирусная инфекция со схожими симптомами — краснуха — по-английски называется rubella. Такая созвучность часто приводит к путанице при переводе медицинских статей с английского языка.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) корь обозначается кодом B05.

История

Случаи заболевания кори были зарегистрированы более 2 000 лет. Впервые болезнь описали в IX веке. Разес из Персии стал первым врачом в истории, который изучил симптомы кори и натуральной оспы на основании клинического обследования. Он изложил различия между корью и натуральной оспой — двумя опасными инфекциями, которые в те времена рассматривали как одну болезнь. Его труды были переведены на латинский язык и получили широкое распространение среди врачей и алхимиков Западной Европы. Этими рекомендациями для различения заболеваний и их лечения широко применялись во врачебной практике в Европе и Азии вплоть до XVII века.

До массовой вакцинации каждый год в мире вспыхивали две-три крупные эпидемии кори, за время которых умирали 2-2,5 млн человек. Вирус кори, занесённый на острова Фиджи из Австралии в 1875 году, убил около 25 % населения. В 1951 году корь, впервые появившись в Южной Гренландии, на каждую тысячу человек заразила 999. По сведениям Всемирной Организации Здравоохранения, корь до сих пор является главной причиной детской смертности. Поэтому корь также называют «детской чумой».

В 1895 году русский учёный Нил Филатов описал важный диагностический признак кори — точечные серовато-белые высыпания на слизистой оболочке губ и щёк за 1-2 дня до появления типичной кожной сыпи. Позже выяснилось, что признак был описан ранее, в 1890 году, Анатолием Бельским. В 1896 году американский врач Генри Коплик провёл своё исследование и независимо от Филатова и Бельского опубликовал несколько подробных статей с цветными иллюстрациями. Таким образом, этот симптом получил название пятна Филатова-Бельского-Коплика.

В начале XX века учёные доказали, что возбудителем болезни является вирус, а ещё через полвека — в 1954 году, обнаружили и описали вирус кори. Вскоре после этого, в 1963 году, была получена вакцина против кори, давшая начало активной борьбе с болезнью во всём мире. Например, американский Центр по контролю и профилактике заболеваний запретил принимать в школу непривитых детей. Введённый запрет соблюдался плохо и должных результатов поначалу не дал. После нескольких крупных вспышек кори органы здравоохранения начали исключать из школ непривитых детей. И уже в 1981 году во всех штатах Америки перестали принимать в школы непривитых. Такие меры помогли заметно снизить заболеваемость корью — в 1998 году было зарегистрировано всего 80 случаев кори, в основном завезённой из-за границы.

Патогенез

Нуклеокапсид вируса кори.

Корь — одна из самых заразных болезней, она легко передаётся при контакте с инфицированными. Вирус на заражённых поверхностях или в воздухе остается активным и контагиозным до двух часов. ВОЗ установила, что инфицированный корью человек при близком контакте может заразить 9 из 10 невакцинированных лиц. Вирус кори при заражении активен на протяжении периода времени, охватывающий 4 дня до появления у заражённого сыпи и 4 дня после её появления.

Вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и реплицируется в клетках их покровного эпителия. Затем с током крови разносится по организму, накапливаясь в структурах защитной системы организма — тканевых макрофагах. Вирус кори имеет привязанность к покровным тканям человека: кожа, конъюнктива, слизистая ротовой полости и дыхательных путей. Иногда происходит поражение головного мозга, в следствии чего развивается коревой энцефалит. К ещё одному осложнению приводит некроз эпителия слизистой респираторной системы, что увеличивает риск бактериальных инфекций. Предположительно, возбудитель кори способен длительное время сохраняться в организме, такая медленная инфекция приводит к возникновению системных заболеваний, таких как склеродермия, системная красная волчанка, рассеянный склероз и другие.

Симптомы

Риску заражения вирусом кори подвергнут любой человек, не имеющий иммунитета - непривитый или привитый, но не выработавший иммунитета. Риску тяжёлых осложнений при болезни наиболее подвержены непривитые дети раннего возраста и беременные женщины. Симптомы кори обычно проявляются в течении 10–14 дней после заражения, при контакте с инфицированным вирусом. Характерным симптомом кори является сыпь на теле.

Течение заболевания

Протекает корь с последовательной сменой трёх периодов:

• катаральный;
• периода высыпаний;
• периода реконвалесценции.

Первый период приходится на 4–7 день после заражения. В этот период проявляются ранние симптомы. Они включают:

• насморк;
• кашель;
• недомогание;
• воспалением слизистой глаз;
• мелкие белые пятна на внутренней поверхности щёк.

На 7–18 день после заражения появляется сыпь — период высыпаний. Как правило сыпь появляется на лице и верхней части шеи, а в течение последующих трёх дней распространяется и выступает на руках и ногах. Через пять дней сыпь бледнеет и угасает.

Первые признаки заболевания появляются на 8–12 день и характеризуются лихорадкой, недомоганием, насморком, кашлем, воспалением слизистой глаз. В это время на слизистой оболочке щёк появляются белые пятна, окруженные каймой (пятна Филатова-Коплика).

На 4–5 день болезни за ушами и на щеках появляются высыпания, которые распространяются на всё лицо и шею. Сначала сыпь появляется на теле, а затем — на руках и ногах.

В период высыпания температура тела поднимается до 39°С, нарастают симптомы интоксикации, усиливается насморк, кашель, светобоязнь, ухудшается сон. В течение 3–4 дней сыпь исчезает в той же последовательности, как и появлялась.

Осложнения при кори

Часто заболевание протекает с осложнениями. Они чаще встречаются у детей, не получающих полноценного питания, особенно у детей с недостаточностью витамина А или слабой иммунной системой вследствие ВИЧ-инфекции или других заболеваний. Так как корь также ослабляет иммунную систему, она может стать причиной бактериальных инфекций, что создаёт угрозу для жизни и здоровья детей. Корь чаще всего осложняется вторичной бактериальной пневмонией. У детей раннего возраста возникающие воспаления гортани и бронхов, иногда отмечаются стоматиты. Наибольшему риску смерти от кори подвержены дети, страдающие от недоедания или других нарушений, ведущих к ослаблению иммунной системы.

К основным осложнениям, возникающим при заболевании относят:

• слепоту;
• энцефалит (отёку головного мозга и вероятное развитие церебральных нарушений);
• тяжелую диарею и, как следствие, обезвоживание;
• инфекции уха;
• проблемы с дыхательными путями, в том числе пневмонию.

В большинстве случаев летальный исход при кори обусловлен именно осложнениями, вызванными заболеванием. Осложнения чаще всего развиваются у детей в возрасте до пять лет и у взрослых старше 30 лет. У взрослых корь способствует развитию менингита, менингоэнцефалита, а также полиневрита. Редкое, но довольно опасное осложнение — коревой энцефалит. В настоящее время получила распространение теория о развитии аутоиммунных заболеваний, согласно которой, вирус кори может принимать участие в патогенезе этих состояний. Особенно опасно заражение корью во время беременности. Болезнь может привести к выкидышам или рождению недоношенного ребёнка с низкой массой тела.

Эпидемиология

Корь до настоящего времени является распространённым заболеванием, особенно в некоторых частях Африки, Ближнего Востока и Азии. Как правило болезнь с летальным исходом регистрируется в странах с низким уровнем дохода на душу населения и плохо развитой инфраструктурой здравоохранения, которая испытывает трудности с охватом иммунизацией всех детей.

Способствуют прерыванию плановой иммунизации и, как следствие, росту числа заболеваний стихийные бедствия, конфликты которые наносят ущерб инфраструктуре и службам здравоохранения. Временные лагеря, предназначенные для жилья в условиях чрезвычайного происшествия, способствуют распространению болезни.

Для защиты от кори уровень массовой иммунизации должен быть около 95 %. Эта цифра базируется на изучении темпов развития вируса в зависимости от уровня иммунитета в популяции. При снижении этого уровня возможно ухудшение эпидемиологической обстановки. Например, в июне 2018 года Роспотребнадзор предупредил о распространении кори в 28 странах Европы, выросла заболеваемость в Украине: в первые три недели 2018 года корь диагностировали у 2 084 человек. В 2016 году Роспотребнадзор отмечал распространение кори в Армении, Грузии, Белоруссии, Бельгии, Италии и ряде других стран, в том числе в Великобритании: крупная вспышка кори в Бристоле согласуется с общим ростом зарегистрированных случаев в стране. Ухудшение эпидобстановки и участившиеся случаи заболеваемости вызваны ростом числа антипрививочников.

Заболеваемость корью носит сезонный характер. В Соединенных Штатах до введения вакцинации крупные эпидемии происходили примерно каждые два-три года, а небольшие вспышки отмечались ежегодно в конце зимы и ранней весной. На территории СССР, как и во многих европейских странах, независимо от климатических условий максимальное число случаев кори регистрируется в январе, минимальное — в августе. В тропиках корь чаще свирепствует в течение сухого сезона. Островные или изолированные населённые пункты могут оставаться свободными от инфекции, пока вирус туда не доберется извне.

Лечение

Специфического лечения кори не существует. Препаратов для лечения кори не существует, можно лишь ослабить симптомы. Уход должен быть направлен на облегчение симптомов, обеспечение комфортных условий пациенту и предотвращение осложнений. А именно: употребление достаточного количества воды и средств для лечения дегидратации может возместить жидкости, которые теряются при диарее и рвоте. Важно также соблюдать здоровый рацион питания.

Для лечения пневмонии, глазных и ушных инфекции могут назначаться антибиотики. Детям или взрослым болеющим корью назначаются пероральные добавки витамина А в двух дозах с разницей в 24 часа, что позволяет восполнять дефицит витамина, который встречается даже у детей с нормальным нутритивным статусом. Каротин способствует профилактике нарушений зрения и слепоты. Практика показывает, что назначение витамина А способствует также снижению смертности от кори.

После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет, повторное заболевание корью человека без патологии иммунной системы встречается крайне редко, хотя такие случаи описаны. В странах, в которых проводится массовая вакцинация против кори, заболевание встречается в виде единичных случаев и, при всей своей заразности, может охватывать не более 5-15 человек.

Диагностика кори

Диагностирование кори успешно осуществляется на основании клинических проявлений. Общий анализ крови показывает характерную для вирусной инфекции картину: лимфоцитоз на фоне умеренной лейкопении (либо концентрация клеток белой крови остается в пределах нормы), плазмоцитоз, повышенная СОЭ. У взрослых могут отмечать пониженную концентрацию нейтрофилов и лимфоцитов и отсутствие эозинофилов.

Результаты специфических бактериологических и серологических исследований (редко применимых в клинической практике) носят ретроспективный характер. При подозрении на развитие пневмонии требуется рентгенография легких. При развитии неврологических осложнений пациенту с корью показана консультация невролога, реоэнцефалография, ЭЭГ головного мозга. Для диагностики менингита может быть показана люмбальная пункция.

Профилактика

Вакцинация ребёнка против кори.

Эффективный способ профилактики заболевания корью — вакцинация населения. Противокоревая вакцина даёт высокую защиту организма, за счёт выработки иммунитета и безопасна для детей.

Чтобы получить иммунитет к кори детям делают две дозы вакцины. Если в стране неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, и корь является распространенным заболеванием, первую дозу вакцины вводят в возрасте 9 месяцев, при нормализированной ситуации в возрасте 12-15 месяцев. Вторая доза вводится в более позднем детском возрасте, обычно в 15-18 месяцев.

Инъекция противокоревой вакцины может вводиться отдельно, но часто она идёт в комбинации с вакцинами против паратита, краснухи и/или ветряной оспы. Это позволяет сократить количество инъекций и снизить нагрузку на иммунитет.

Для сокращения смертности от кори в мире необходимо проведение плановой вакцинации против кори в сочетании с кампаниями массовой иммунизации в странах с высокими показателями заболеваемости. Противокоревая вакцина используется уже на протяжении около 60 лет и стоит менее 1 долл. США на ребенка. Она также применяется в чрезвычайных ситуациях для прекращения распространения вспышек заболевания. Риск вспышек кори особенно высок среди беженцев, которые должны пройти вакцинацию при первой возможности.

Объединение вакцин незначительно увеличивает стоимость, но позволяет совмещать расходы на доставку вакцин и проведение вакцинации и, что важно, добавляет преимущество защиты от краснухи, наиболее распространенной вакциноуправлемой инфекции, которая способна поражать детей в утробе матери.

В 2022 году во всем мире 74 % детей получили обе дозы противокоревой вакцины и около 83 % детей получили одну дозу вакцины в течение первого года жизни. В целях обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек рекомендуется двухдозовый режим вакцинации, поскольку после первой дозы иммунитет вырабатывается не у всех детей.

В 2022 году примерно 22 миллиона детей грудного возраста пропустили по крайней мере одну дозу противокоревой вакцины в рамках плановой иммунизации.

Лекарственная форма вакцины

Вакцина против кори применяется самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами, включая вакцины против паротита, краснухи и ветряной оспы: в составе комбинированных вакцин MMR и MMRV. Показано, что вакцина работает одинаково хорошо во всех лекарственных формах. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проведение вакцинации детям в возрасте девяти месяцев в тех регионах, где это заболевание является распространенным, и в возрасте двенадцати месяцев — в тех регионах, где заболевание встречается редко. Вакцина против кори — живая, она производится в виде лиофильно высушенного препарата, который необходимо смешивать с растворителем непосредственно перед введением подкожно или внутримышечно.

В случае заболевания всем непривитым контактным лицам старше одного года проводится экстренная вакцинопрофилактика, а при наличии серьезных противопоказаний вводится противокоревой иммуноглобулин.

По результатам многолетнего применения известно, что вакцина безопасна, в том числе для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Побочные реакции обычно слабо выражены и быстро проходят. К ним относятся боль в месте инъекции или небольшой жар в этом месте. Регистрируется один случай анафилаксии на примерно 100 тыс. вакцинаций, и именно поэтому рекомендуется после процедуры вакцинации не уходить из медучреждения в течение 30 минут. По результатам специально проведенных в десятках стран исследований увеличения случаев синдрома Гийена — Барре и аутизма, а также воспалительных заболеваний кишечника не выявлено. Вместе с тем осложнения встречаются — примерно один случай на несколько сотен тысяч вакцинаций.

Вакцинация от кори в России

Комбинированная вакцина против кори и краснухи.

Для обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек болезни рекомендуются две дозы вакцины, так как примерно у 15 % вакцинированных детей после первой дозы иммунитет вырабатывается слабовато. В России до 2022 года вакцинацию от кори проводили комплексной прививкой от кори, краснухи и паротита.

В соответствии с российским Национальным календарём прививок, утверждённого приказом Министерства здравоохранения РФ № 125н от 21 марта 2014 года, вакцина против кори проводится комбинированной живой вакциной ММР II. Инъекции делаются дважды: в раннем детском возрасте 12-15 месяцев и ревакцинация в возрасте шести лет. Вакцинация от кори, краснухи и паротита входит в обязательный календарь прививок.

В случае неблагоприятной эпидемиологической обстановки в регионе может быть рекомендована повторная вакцинация в старшем возрасте. В возрастной категории 36-55 лет при тех же условиях вакцинация от кори рекомендуется представителям некоторых профессий.

С июля 2022 года американская фармкомпания MSD, производитель тройной вакцины ММР II сообщила о прекращении поставок в Россию. Аналогом зарубежной вакцины ММР II является препарат «Вактривир» производства НПО «Микроген». Однако, компания выпускает препараты для профилактики кори, краснухи и паротита по отдельности.

Вакцинация от кори в мире

Вакцинация против кори в разных странах мира.

Несмотря на то что корь с 2000 года считается ликвидированной инфекцией, ежегодно заболевают от десятков до сотен детей в нашей стране. Многие случаи остаются неопознанными, многие замалчиваются. Это приводит к дальнейшему распространению болезни.

Появляется эта инфекция у непривитых лиц, заразившихся в других странах, где охват вакцинацией меньше. Причем это не только развивающиеся страны, регионы Африки или Юго-Восточной Азии, а в том числе, к примеру, Германия и Франция. Многие не прививаются и не прививают своих детей, опасаясь побочных явлений, аутизма (давно развеянный миф). Так как заразность у кори как минимум 90 %, распространение происходит очень быстро — почти все, кто не болел ранее и не привит, заболеют.

20 августа 2018 года ВОЗ сообщила о рекордной заболеваемости в Европейском регионе: инфицированных за первые шесть месяцев 2018 года — более 41 тыс. человек, 37 случаев с летальным исходом. Это самый высокий показатель заболеваемости с 2010 года. В Греции, Грузии, Италии, России, Сербии, Франции и на Украине было зафиксировано более 30 тыс. случаев инфекции. Эта ситуация является следствием тенденции антивакцинаторства.

Деятельность ВОЗ

В 2020 году ВОЗ и глобальные заинтересованные стороны одобрили Программу действий в области иммунизации на период с 2021 по 2030 годы. В качестве основного показателя воздействия Программа предусматривает достижение региональных целей, при этом корь используется в качестве систематически отслеживаемого индикатора способности системы здравоохранения обеспечивать проведение прививок детей основными вакцинами.

В 2020 году ВОЗ опубликовала Стратегическую рамочную программу борьбы с корью и краснухой, в которой определены семь необходимых стратегических приоритетов для достижения и поддержания региональных целевых показателей по элиминации кори и краснухи.

По оценкам, за период с 2000 по 2021 годах при поддержке Инициативы по борьбе с корью и краснухой (в настоящее время Партнерство по борьбе с корью и краснухой) и Альянса GAVI противокоревая вакцинация позволила предотвратить 56 миллионов случаев смерти; большинство из них было предотвращено в Африканском регионе ВОЗ и странах, получающих поддержку Альянса GAVI.

Но если ослабить внимание, уделяемое этой проблеме, успехи, достигнутые ценой таких усилий, могут быть сведены на нет. Там, где дети не вакцинированы, возникают вспышки болезни. Принимая во внимание текущие тенденции в области охвата противокоревой вакцинацией и заболеваемости, Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) пришла к заключению, что элиминация кори подвергается угрозе, поскольку болезнь вновь появилась в ряде стран, уже достигших элиминации или приблизившихся к ней.

ВОЗ продолжает укреплять Глобальную сеть лабораторий для исследования кори и краснухи (GMRLN), с тем чтобы обеспечить своевременную диагностику кори и отслеживание распространения вируса кори в целях оказания поддержки странам в координации адресных мероприятий по вакцинации и снижения смертности от этой вакциноуправляемой болезни.

До начала применения противокоревой вакцины в 1963 году и широкого распространения вакцинопрофилактики кори крупные эпидемии регистрировались примерно каждые два-три года и ежегодно приводили к примерно 2,6 миллиона случаев смерти.

По оценкам, в 2021 году от кори умерло 128 000 человек, в основном дети в возрасте до пяти лет, несмотря на наличие безопасной и экономически эффективной вакцины.

За период с 2000 по 2021 год благодаря активизации мероприятий по иммунизации силами стран, ВОЗ, Партнерства по борьбе с корью и краснухой (ранее Инициатива по борьбе с корью и краснухой) и других международных партнеров удалось предотвратить 56 млн случаев смерти. Вакцинация позволила снизить число случаев смерти от кори с 761 000 случаев в 2000 году до 128 000 случаев в 2021 году.

Партнерство по борьбе с корью и краснухой в рамках ПДИ-2030

Партнерство по борьбе с корью и краснухой в рамках Повестки дня в области иммунизации на период до 2030 года (ПДИ-2030) — это возглавляемое Американским Красным Крестом, Фондом Организации Объединенных Наций, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ), Альянсом по вакцинам GAVI, Фондом Билла и Мелинды Гейтс, ЮНИСЕФ и ВОЗ партнерство для достижения конкретных целей ПДИ-2030 по борьбе с корью и краснухой. Целью созданного в 2001 году как Инициатива по борьбе с корью и краснухой и вновь возрожденного Партнерства является обеспечение того, чтобы ни один ребенок не умирал от кори и не рождался с синдромом врожденной краснухи. Партнерство помогает странам планировать, финансировать и оценивать усилия, направленные на то, чтобы положить конец кори и краснухе.

Влияние пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 привела к нарушению нормальной деятельности служб эпиднадзора и иммунизации. Приостановка услуг по иммунизации и снижение показателей иммунизации и ослабление эпиднадзора во всем мире сделали миллионы детей уязвимыми перед предотвратимыми болезнями, таким как корь.

Несмотря на пандемию COVID-19, необходимо наверстать упущенный прогресс и достичь региональных целевых показателей элиминации кори. Следует укрепить потенциал программ по иммунизации в рамках служб первичной медико-санитарной помощи, с тем чтобы ускорить охват всех детей двумя дозами противокоревой вакцины. Странам также следует внедрить надежные системы эпиднадзора для выявления и устранения пробелов в популяционном иммунитете.