Анафилактический шок

Материал из «Знание.Вики»

Анафилакти́ческий шок (от древнегреческих корней ἀνά- «против-» и φύλαξις «защита») — это острое патологическое состояние, характеризующееся экстремальной гиперчувствительностью организма, возникающее при повторном контакте с аллергеном[1]. Данное явление представляет собой наиболее тяжёлую форму проявления анафилаксии[2][3]. Важно дифференцировать анафилактическую реакцию от анафилактоидного шока, который, в свою очередь, относится к группе анафилактоидных реакций[4].

Анафилактический шок
МКБ-10 T78.2
МКБ-9 995.0
DiseasesDB 29153
MedlinePlus 000844
eMedicine med/128 
MeSH D000707

Понятие анафилактической реакции

Анафилактическая реакция является одним из самых серьёзных осложнений медикаментозной аллергии, приводящим к летальному исходу в 10-20% возникающих случаев[5].

Статистические данные свидетельствуют о частоте возникновения анафилактической реакции — 5 эпизодов на 10 000 человек ежегодно. Отмечается значительное увеличение числа случаев анафилаксии с 20:100 000 в 1980-х годах до 50:100 000 в 1990-х годах. Данная тенденция объясняется ростом распространённости пищевой аллергии. Установлено, что именно молодые мужчины и женщины более подвержены развитию анафилаксии[6].

Временной интервал между контактом с аллергеном и развитием анафилактической реакции варьирует от нескольких секунд/минут до 5-и часов. При высокой степени сенсибилизации организма доза и способ введения аллергена не являются определяющими факторами в развитии реакции, однако большая доза препарата усугубляет тяжесть и продолжительность шокового состояния.

Термин «анафилаксия» был введён в научный оборот одновременно французским иммунологом Александром Михайловичем Безредкой[7] и французским физиологом Шарлем Рише[8]. За исследования в области анафилаксии Шарль Рише был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1913 году.

Классификация анафилактического шока

Виды анафилактической реакции по степени тяжести:

  • Степень 1: Незначительные гемодинамические нарушения. Снижение артериального давления (АД) на 30-40 мм рт.ст. от исходных значений. Возможны продромальные явления (кожный зуд, экзантема, фарингеальный дискомфорт, кашель). Сознание сохранено, наблюдается психомоторное возбуждение или заторможенность, тревожность, танатофобия. Субъективно: ощущение жара, тиннитус, цефалгия, ретростернальная боль. Объективно: гиперемия кожных покровов, возможны уртикарные высыпания, ангионевротический отёк, риноконъюнктивальный синдром, кашель.
  • Степень 2: Выраженные гемодинамические нарушения. Артериальное давление ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна синкопе. Субъективно: тревожность, страх, ощущение жара, астения, кожный зуд, дисфагия, дисфония (до афонии), вертиго, тиннитус, парестезии, цефалгия, абдоминалгия, люмбалгия, кардиалгия. Объективно: бледность кожных покровов с возможным цианозом, диспноэ, стридор, аускультативно — хрипы в лёгких. Тоны сердца приглушены, тахикардия, тахиаритмия. Возможны рвота, непроизвольная микция и дефекация.
  • Степень 3: Потеря сознания, артериальное давление 60-40/0 мм рт.ст. Часто наблюдаются судороги, гипергидроз, акроцианоз, мидриаз. Тоны сердца приглушены, аритмия, нитевидный пульс.
  • Степень 4: артериальное давление не определяется. Тоны сердца и дыхательные шумы не аускультируются. Остановка кровообращения и дыхания — применяется протокол сердечно-лёгочной реанимации[9].

Критерии гипотензии у детей:

  • < 70 мм рт.ст. в возрасте от 1 месяца до 1 года;
  • < 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1 до 10 лет;
  • < 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет.

У детей первым признаком гипотензии может быть быстро прогрессирующая тахикардия.

Симптомы анафилактического шока.

Симптомы

Развитие анафилактического шока характеризуется появлением разнообразных симптомов в интервале от нескольких минут до нескольких часов[10]. Инициальным признаком или предвестником анафилактического состояния выступает интенсивная локальная реакция в области проникновения аллергена — аномально острая болезненность, выраженный отёк, припухлость и гиперемия в месте инъекции препарата или укуса насекомого, интенсивный кожный зуд с быстрой генерализацией, стремительное снижение артериального давления. При пероральном поступлении аллергена начальными симптомами могут быть острая абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, отёчность ротовой полости и гортани. При внутримышечном введении вещества наблюдается возникновение загрудинной боли через 10-60 минут после инъекции.

Далее стремительно прогрессирует выраженный отёк гортани, развиваются бронхо- и ларингоспазм, приводящие к острой дыхательной недостаточности. Затруднённое дыхание сопровождается тахипноэ, стридором, хрипами («астматическое» дыхание). Формируется гипоксическое состояние. Наблюдается выраженная бледность кожных покровов; губы, видимые слизистые оболочки и акральные отделы конечностей могут приобретать цианотичный оттенок. У пациента с анафилактической реакцией отмечается резкое падение артериального давления и развитие коллаптоидного состояния. Возможна потеря сознания.

Анафилактическая реакция прогрессирует стремительно и может привести к летальному исходу в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном.

Этиологические факторы анафилактической реакции

В прошлом основным триггером анафилактического состояния являлось проникновение зоотоксинов в организм человека, в частности, при укусах змей[11]. В настоящее время анафилактическая реакция часто наблюдается при проведении лечебно-диагностических манипуляций: применении фармацевтических препаратов (β-лактамных антибиотиков, стрептомицина, тиамина, диклофенака, метамизола натрия, прокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при проведении аллергологического тестирования и специфической иммунотерапии, при гемотрансфузионных ошибках, введении плазмозаменителей, местной и общей анестезии.

Зоотоксины

Токсины жалящих или кусающих членистоногих, например, представителей отряда Hymenoptera (Vespidae или Apidae) или Triatominae, могут провоцировать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных индивидуумов. Симптомы, проявляющиеся дистанционно от места инокуляции, могут рассматриваться как факторы риска. Однако в половине летальных случаев у пациентов не наблюдалось данной симптоматики[11].

Пищевые аллергены

Различные продукты питания могут индуцировать анафилактическую реакцию. Это явление может возникнуть при первичном контакте с пищевым аллергеном. Спектр пищевых аллергенов варьирует в зависимости от географического региона. В западных странах преобладают арахис, пшеница, древесные орехи, некоторые гидробионты (например, моллюски), молоко, яйца[11]. На Ближнем Востоке — семена Sesamum indicum, в Азии — Cicer arietinum. Тяжёлые случаи обусловлены пероральным поступлением аллергена, однако часто реакция развивается при контактном взаимодействии. У детей возможна спонтанная ремиссия пищевой аллергии. К 16-летнему возрасту 80% детей с непереносимостью молока и яиц могут употреблять эти продукты без последствий. Для арахиса этот показатель составляет 20%.

Факторы риска

Лица с атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит) имеют повышенный риск развития анафилактической реакции на пищевые аллергены, латекс, рентгеноконтрастные вещества, но не на медикаменты или яды насекомых. Исследования показали, что 60% пациентов с атопическим анамнезом, умерших от анафилактической реакции, страдали бронхиальной астмой. Пациенты с мастоцитозом находятся в группе повышенного риска. Риск возникновения анафилактической реакции обратно пропорционален времени, прошедшему с момента последнего контакта с аллергеном[11].

Механизм развития анафилактического шока

В основе патофизиологических механизмов анафилактической реакции лежит гиперчувствительность немедленного типа[9].

Ключевым и наиболее значимым признаком шокового состояния является остро возникающее снижение объёмной скорости кровотока, сопровождающееся нарушением периферической, а впоследствии и центральной гемодинамики под воздействием гистамина и других биологически активных веществ, секретируемых в значительных количествах клетками-эффекторами. Наблюдается снижение температуры кожных покровов, повышение их влажности и развитие цианоза. Вследствие редукции кровотока в церебральных структурах и других органах возникают психомоторное возбуждение, нарушение сознания, диспноэ, олиго- или анурия.

Сыпь и гипермия на груди.

Методы лечения анафилактического шока

При развитии анафилактической реакции первоочередным мероприятием является наложение жгута проксимальнее места инъекции или укуса и незамедлительное парентеральное введение эпинефрина — 0,2-0,5 мл 0,1%-ного раствора подкожно или, предпочтительнее, внутривенно. При возникновении симптомов ларингеального отёка рекомендуется внутривенное введение 0,3 мл 0,1%-ного раствора эпинефрина в 10-20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида; преднизолон 1-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана неотложная интубация трахеи. В случае невозможности интубации — выполнение коникотомии, трахеостомии или пункции трахеи 6 иглами большого диаметра[9].

Допустимо повторное введение эпинефрина до суммарной дозы 1-2 мл 0,1%-ного раствора в течение короткого временного интервала (несколько минут), однако следует соблюдать принцип дробного введения. В дальнейшем эпинефрин вводится по потребности с учётом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на показатели гемодинамики и симптомы передозировки (тремор, тахикардия, фасцикуляции). Необходимо избегать передозировки эпинефрина, так как его метаболиты могут усугублять течение анафилактической реакции и вызывать десенситизацию адренорецепторов.

Вслед за эпинефрином показано введение глюкокортикостероидов в дозах, значительно превышающих физиологические и терапевтические при хронических воспалительных заболеваниях. Рекомендуемые дозировки: метилпреднизолон 500 мг, или дексаметазон 20 мг, или преднизолон 150 мг. При необходимости дозы могут быть увеличены в зависимости от тяжести состояния пациента. Эффект глюкокортикостероидов развивается отсрочено, но имеет более длительное действие по сравнению с эпинефрином.

Для купирования бронхоспазма, резистентного к действию эпинефрина, рекомендуется внутривенное медленное введение 20 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина, преднизолон 1,5-3 мг/кг.

Показано введение антигистаминных препаратов, не оказывающих гипотензивного эффекта и обладающих низким аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина или хлоропирамина, клемастина. Противопоказано применение производных фенотиазина ввиду их высокого аллергенного потенциала и гипотензивного действия.

Рекомендуется медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина с целью купирования бронхоспазма и уменьшения отёка лёгких.

Пациента следует уложить в горизонтальное положение с опущенной или горизонтальной верхней частью туловища для оптимизации церебральной перфузии. Необходимо обеспечить оксигенотерапию, внутривенную инфузию кристаллоидных растворов для стабилизации гемодинамических показателей.

Диагностика анафилактического шока

Лабораторная диагностика

При подозрении на анафилактическую реакцию/анафилактический шок рекомендуется определение активности сывороточной триптазы в крови в интервале от 15 минут до 3 часов после манифестации первых симптомов и после купирования состояния для дифференциальной диагностики с другими видами шока. Диагностически значимым считается повышение уровня триптазы выше значения, рассчитанного по формуле: (1,2 × базальный уровень триптазы + 2 мг/дл)[9].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5)

Примечание: Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз анафилактического шока. Повышение уровня сывороточной триптазы может наблюдаться при других патологических состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз). В настоящее время данный тест не доступен для экстренного применения в широкой клинической практике.

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с анафилаксией/анафилактическим шоком рекомендуется обязательный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений для оказания неотложной помощи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Примечание: при отсутствии возможности подключения к монитору следует измерять артериальное давление и пульс вручную каждые 2-5 минут, а также контролировать уровень оксигенации.

Осложнения анафилактической реакции

Несмотря на своевременное и адекватное оказание неотложной помощи при анафилактической реакции, существует риск развития различных осложнений[11]. К ним относятся: аллергический миокардит, поражение гепатоцитов, нефропатия, неврологические нарушения. Возможно формирование бронхиальной астмы, рецидивирующего ангионевротического отёка даже при минимальном контакте с причинно-значимым аллергеном. Обязательным является последующее наблюдение у врача-аллерголога на постоянной основе и, при наличии показаний, консультации узко-профильных специалистов.

Профилактика анафилактической реакции

Предупреждение развития анафилактической реакции базируется, в первую очередь, на исключении взаимодействия с потенциальными аллергенами. Пациентам с установленной гиперчувствительностью к каким-либо субстанциям (например, фармацевтическим препаратам, пищевым продуктам, ядам насекомых) следует либо полностью исключить применение веществ с высоким аллергенным потенциалом, либо назначать их с особой осторожностью и только после подтверждения отсутствия сенсибилизации к конкретному агенту посредством кожного аллергологического тестирования[12].

Примечания

  1. ↑ Анафилаксия // Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия, 1982—1984 гг...
  2. ↑ Орлов С. М. Анафилактический шок // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1 : А — Антибиоз. — 576 с. : ил..
  3. ↑ Пыцкий В. И., Падегимас Б. И. Анафилаксия // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1 : А — Антибиоз. — 576 с. : ил..
  4. ↑ Гулый Ю. Л. Анафилактоидные реакции // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974. — Т. 1 : А — Антибиоз. — 576 с. : ил..
  5. ↑ Tintinalli, Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (англ.). — New York: McGraw-Hill Companies, 2010. — P. 177—182..
  6. ↑ Lee, JK; Vadas, P. Anaphylaxis: mechanisms and management // Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — Июль (т. 41, № 7). — С. 923—938..
  7. ↑ Alexey S. Zlygostev, E-Mail webmaster@historic.ru. Анафилактический шок. sohmet.ru. Дата обращения: 29 марта 2016. Архивировано 9 апреля 2016 года..
  8. ↑ Boden, SR; Wesley Burks, A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy (англ.) // Immunological reviews : journal. — 2011. — July (vol. 242, no. 1). — P. 247—257..
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 Клинические рекомендации Анафилактический шок Министерство Здравоохранения Российской Федерации.
  10. ↑ Oswalt M.L., Kemp S.F. Anaphylaxis: office management and prevention // Immunol Allergy Clin North Am. — 2007. — Май (т. 27, № 2). — С. 177—191. — doi:10.1016/j.iac.2007.03.004. — «Clinically, anaphylaxis is considered likely to be present if any one of three criteria is satisfied within minutes to hours»..
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 Анафилактический шок полное описание и пошаговый алгоритм неотложной помощи.
  12. ↑ Simons, FE; World Allergy, Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings (англ.) // Annals of Allergy, Asthma & Immunology : journal. — 2010. — May (vol. 104, no. 5). — P. 405—412. — doi:10.1016/j.anai.2010.01.023. — PMID 20486330. Архивировано 26 апреля 2012 года..

Ссылки

Источник — https://znanierussia.ru/articles/index.php?title=Анафилактический_шок&oldid=723448